吉林省新型农村合作医疗 吉林省新型农村合作医疗

农村合作医疗知识问答

【发布日期:2016-11-15】  【 返 回 】

农村合作医疗知识问答


  一、什么是新型农村合作医疗?


  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。


  二、为什么要建立农村合作医疗制度?


  改革开放以来,农村的医疗卫生条件有了极大的改善,农村缺医少药的一般问题已基本解决。但是,由于多数地方农村医疗保障制度不健全,医疗费用完全靠个人支付,农民负担较重,因而出现部分农民看病难的问题。据一些县调查,在农村贫困户中,因病致贫、因病返贫的农户占20-30%。许多情况表明,疾病是导致贫困的重要原因,贫困又使疾病难以医治。目前所言"看病难"、"医疗难",主要是指农民对医疗费用的承受能力问题。广东省农村社会经济调查队对农民的一次调查显示,36%的农民最担心的问题是患病。由于多数地区农村经济发展水平还不高,还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件,政府或集体经济也没有能力把农民医疗保障包起来,目前广大农民的医疗保障问题只能通过农民互助共济的方式来解决。建立农村合作医疗制度的意义是:1、有利于从制度上为农民提供基本医疗保障,减轻农民医疗费用负担,缓解农村因病致贫和看病难问题,促进广大农民致富奔康;2、有利于引导农民进行合理的健康投资,提高农民的健康水平,合理利用农村卫生资源,促进农村卫生事业发展;3、建立农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程,是实践"三个代表"重要思想的体现,是政府的责任;4、有利于促进城乡协调发展,是农村的一项基础性工作,也是全面建设小康社会和广东率先实现现代化的必然要求。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和省政府《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的办理方案报告》都对建立农村合作医疗制度提出了明确要求。2003年9月,省委、省政府关于实施《十项民心工程》的通知(粤发[2003]13号),提出要实施全民安康工程,再次要求全省各地要积极建立新型农村合作医疗制度。


  三、新型农村合作医疗制度有什么新特点?


  一是加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动,而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元给予补助,广东省财政对东西两翼和粤北山区按参加人数每年人均10元的标准扶持,要求地方财政也按人均10元的标准补助,进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗,除少数地区外,大多将保障的重点放在门诊或小病上,即"保小不保大",或者"保医不保药",而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困的问题上,对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助,保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法,要求以县为单位统筹,条件不具备的地方可从乡统筹起步,逐步向县统筹过渡,增强了抗风险和监管能力。四是明确了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力,提高了制度的公开、公平和公正性。五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构,加强领导、管理和监督,克服了管理松散、粗放的不足。六是建立医疗救助制度,通过民政和扶贫部门民参加新型农村合作医疗,照顾到了贫困人口的特殊情况。


  四、为什么新型农村合作医疗制度要以保大病为主?


  制度创新是农村合作医疗在新形势下的发展要求。目前广东农村的状况与改革开放前已经大不相同:农村卫生医疗网络基本健全,缺医少药的一般问题基本解决;农村交通状况大大改善,农民有病也可以到外就医;农村卫生机构的经济成份多元化,传统合作医疗依托"赤脚医疗+集体卫生站"模式已很难坚持;农村劳动力流动较大,不能限定其在特定的地点治病;农村合作医疗筹资水平较低,既保大病又保小病难以兼顾;农民的温饱问题已经基本解决,支付小病门诊费用困难相对不大,关键问题是大病住院对农民的生产生活影响较大。因此,新型农村合作医疗制度不是对传统合作医疗的简单恢复,而是要建立适应新形势的、区别于农村医疗服务体系的农村医疗保障制度。其特点是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主,通过互助共济形式,集中有限资金重点解决大病对农民造成的困难。


  五、参加农村合作医疗对农民有什么好处?


  这是必须向农民讲清楚的问题。"天有不测风云,人有旦夕祸福",这是中国的一句老话。人难免不得病。据专家研究,农民医疗费用如达到个人年收入的70%,就可能因病致贫。农民中有一句话:"不怕穷,就怕病"。如果一个家庭有一人得了大病,就可能拖累全家,对生产生活造成影响。因此,必须建立农村医疗保障制度。农民参加合作医疗,首先是个人得益。从最低标准看,一年交10元钱,如果一旦得病,最高补偿可达到2-3千元,是个人交费的2-3百倍,即使10年患一次病,也有数为。如果仍有较大困难,还可以申请医疗救助。其次,新型农村合作医疗有政府扶持,在一般地区,政府支持的资金超过农民个人的出资,如果农民不参加,也是一种损失。再次,即使自己不得病,也等于帮助了乡亲,做了一件善事,今后自己有病,还有机会补偿。如果一生不得病也不吃亏,这是最大的福气,是最合算的。


  六、新型农村合作医疗的主要形式


  1、县办县统筹形式。主要特点是:由县级政府举办,全县制定统一章程和工作方案,统一筹资标准,各级的资金由县划入统一账户,统一核算,资金统一调动,统一结算,共同承担风险。筹集资金、登记造册、支付费用等具体工作委托乡镇承担。县与镇每月结算一次。


  2、县办镇统筹形式。主要特点是:由县级政府举办,全县制定统一章程和工作方案,统一筹资标准,统一部署实施。资金由各乡镇统筹和管理(也可以由县统一管理),单独建立账户,单独核算,其它具体工作均由乡镇承担。县负责监督管理。 3、镇办镇统筹形式。主要特点是:由乡镇政府举办,由各乡镇制定章程、工作方案、筹资标准,统一部署实施。资金由各乡镇统筹和管理,单独建立账户,单独核算,具体工作均由乡镇承担。县负责监督管理。


  广东省多数地方农村合作医疗是以镇办为主,县一级设立"农村合作医疗保障救助基金",作为合作医疗的补充形式。


  七、为什么提倡县统筹的农村合作医疗制度形式?


  新型农村合作医疗是向社会医疗保障制度过度的一种形式。社会保障制度要求由政府主办,而且要有一定社会性才具保障及抗风险能力。传统合作医疗一般由村举办,规模小,一般只有集体经济好、农民生活水平高的地方才能运作。由于村办模式互助范围小,抗风险能力低,操作难规范,多数地方不容易建立和坚持,经济困难的村往往被排除在外,所以不再提倡。镇办模式扩大了筹资范围,制度覆盖面大,不同村组的人都可以参加,与群众比较接近,方便操作,便于各级财政支持,抗风险能力强,易于推行、巩固和管理。县统筹模式的社会性更大,并且更具规范性,管理更加严格,抗风险能力更强,更易于监督。近年我省各地推行镇统筹的合作医疗形式,虽然简便易行,对建立合作医疗制度发挥了积极作用,但由于管理主体多,造成制度形式不统一,统筹范围小,保障水平低,操作不规范,存在不少问题。当然,实行县统筹也要求具备一定工作条件和经验,管理机构、人员、经费要有保证。因此,目前我省农村合作医疗的提倡形式已由实行镇统筹为主改为实行县统筹为主,暂不具备条件的地方,可先实行县办镇统筹或镇办镇统筹的形式,积累经验,在运行1-2年后,再转为县统筹形式。


  八、大病统筹的农村合作医疗制度包括什么内容?


  1、统筹层次。以县统筹或镇统筹形式筹集、管理、使用合作医疗基金。


  2、参加原则。以户为单位自愿参加。


  3、筹资标准。包括农民个人出资、集体扶持和政府支持的标准,筹资额一般要达到人均30元。


  4、运作时间。每年实行一次性筹资。一般每年的11月至12月为收费时间,1月1日起为新一年度合作医疗的启动时间。参加人在1月1 日至12月31日内发生章程规定的大病住院情况,可按规定补助。


  5、保障水平。以保大病住院为主。规定报销范围(如按住院或门诊报销、个人自费项目等)、支付比例、起付线、封顶线。


  6、报销方式。当事人出院后,持有关凭证到村委会提出申请,村委会出俱证明,由本人到镇合作医疗办公室办理报销手续,也可由村代办,镇规定每周办理报销的日期。由银行支付的,凭镇合作医疗开出取款凭证,到银行支取。实行县统筹的,县与镇每月结算一次。


  7、医疗救助。资助特困农户参加合作医疗;特困农户患大病,在获合作医疗补助后仍有较大困难的,可申请医疗救助。


  8、管理监督。登记造册、统计、审计、帐目公开、年终报告及其它监督事项。


  九、什么是农村合作医疗家庭帐户?


  新型农村合作医疗是以大病统筹为主,但部分地区的合作医疗对门诊费用也给予适当报销。其做法是:从农民缴交的资金中安排一定比例设立家庭帐户,用于门诊费用报销,每次门诊可从中扣除部分金额,如当年节余,可积存到下年使用。这种做法的好处是让多数参加人得到回报,满足了部分人不愿吃亏的思想,易于动员农民参加,客观上也能引导农民到卫生院、卫生站看病。缺点是,设立家庭帐户会占用部分合作医疗资金,抵消了合作医疗互助共济的作用,降低了对大病患者的补助水平,而报销少量门诊费用对一般农户实际帮助不大,部分农民并不认同;实行家庭帐户还会给操作上带来麻烦,增加了工作成本。因此,不一定要实行家庭帐户制度。


  十、应如何确定农村合作医疗的筹资标准?


  合作医疗筹资既要考虑农民的承受能力,也要考虑集体经济和财政扶持的能力。由于各地经济发展水平不同,合作医疗的筹资必须从实际出发,量力而行。筹资水平定得过高或过低,都会对合作医疗制度的巩固产生影响。经济条件好的地方,筹资水平可以高些,如深圳、东莞等地,合作医疗年人均筹资额达到90元以上,保障水平也相应较高。经济条件较差的地方,筹资水平可以从低,保障水平也相应低些,先把制度建立起来,即"低水平、广覆盖",随经济发展而逐步提高。从合作医疗的基本效益考虑,我省规定一般县(市、区)合作医疗人均筹资额要达到30元以上的标准(含财政、集体扶持资金),其中个人出资额不低于每人10元的标准,市、县、镇财政扶持达到人均10元的标准,省财政按人均10元的标准扶持。经济条件好的地区,人均筹资额要达到50元以上。从我省农村平均住院费用看,只有达到这一筹资水平,合作医疗制度才有存在的意义。


  十一、农村合作医疗的保障水平应达到什么标准?


  合作医疗要缓解大病对农民造成的困难,报销封顶线应定在3000元以上才有作用。保障标准是根据"量入为出"的原则确定的。根据基本测算,如果合作医疗每年人均筹资达到30元左右,有一定数量的农户参加合作医疗,住院率在3%,平均住院费在3000元以下,就可以确定对住院费用按30%的比例报销、年报销上限为3000元的保障标准。如果还不足以支付,可规定标准适当的起付线,减少对低住院费用者的补助。如果当地的平均住院费较低,住院率低,合作医疗资金节余较多,或者合作医疗筹资水平较高,就可以调高封顶线或报销比例。如果1万元住院费用可以得到3000元补助,对住院的农民会有较大帮助。这是合作医疗应达到的基本标准。不同的地区因参加人数不同、住院率不同,保障标准也会有差别。


  十二、怎样测算农村合作医疗筹资标准?


  首先,要进行基线调查。对一个统筹单位内的人口状况、年住院率、住院费用(包括总住院费、平均住院费、住院费分组等)、住院地点等基本情况要调查清楚。门诊费用也报销的,还要调查门诊情况。要估算实际参加人数和住院率。估计有多少人参加本年度的合作医疗,能够筹集多少资金(含集体和财政扶持资金)。年住院率=年住院人次数/调查人口数×100% 。已实行合作医疗的地方,可选择一个完整年度内的住院人数测算住院率和平均住院费用。


  其次,测算出合作医疗每年需支付的总费用。假若一个统筹单位有30000人,年住院率为3%,住院人数为900人;平均住院费为3000元,总住院费为270万元。假设总报销费用占30%,需81万元;假设总报销费用占40%,需108万元。这是一种简单抽象的计算,在实际测算时要多考虑其它因素。


  第三,按需要支付的数额确定筹资标准。如将筹资标准定为人均30元,可筹资90万元,收入略大于按30%比例报销方案的支出。影响这一计算的主要因素是住院率。一般来说,参加人数少,住院率会相对提高,风险也就增大。可以通过设定报销范围、起付线、报销比例、封顶线,限制支出,调整筹资标准。


  十三、设定报销范围、起付线、报销比例、封顶线有什么作用?


  合理确定报销范围、起付线、报销比例和封顶线,对发挥合作医疗的保障作用、控制基金支出、保证合作医疗正常运作有着重要作用。


  设定报销范围和起付线,实际上降低了方案设计中的平均住院费,减少了合作医疗基金支出,有利于提高合作医疗支付大额医疗费用的能力。


  报销范围的免付或控制项目通常包括因违法违纪造成的伤病、可预见的住院项目、第三方有责任赔付的项目、不必要的项目等。


  设定起付线是为报销支付设定一个门坎,在起付线以上的费用才按比例报销。目的是减少对低住院费患者的补助,将资金补助的重点放在对大病患者的补助;同时,也可以排除将门诊费用当作住院费用报销的情况。起付线的标准要适度,定得过高会影响合作医疗的受益面,也会影响病人对基层医院、卫生院的选择。为引导病人尽可能选择在基层医疗机构住院,提高农村卫生资源利用率,起付线的设定可由低至高,例如将乡镇卫生院住院起付线定为300元,县级医院定为500元,县外医院定为700元。


  合作医疗对参加人的医疗费用采取共付制,即与参加人共同承担责任,一方面可以控制合作医疗资金支出;另一方面,参加人在就医时自己交纳部分费用,可促使其合理选择医疗服务项目,减少浪费。在合作医疗方案设计中,通常使用"报销比"。一般认为,报销比例超过80%就可能造成浪费,个人出大头就不会随意消费,而低于20%就对患者帮助不大。相同的报销比例对费用不同的患者会有不同的影响。综合各种因素考虑,目前一般地区的合作医疗报销比例应定在住院费用的30%-40%为妥。