肺癌是全球癌症中的头号杀手，我国每年新发60万肺癌病人，新增肺癌病例已占全球的36%，肺癌死亡人数占全球的38%。肺癌的传统治疗方法包括手术、化 疗、放疗，但疗效已难再有突破。过去的十几年里，随着我们对肺癌，特别是非小细胞肺癌生物学基础的深入研究，相应的治疗策略也发生了翻天覆地的变化。仅仅 从病理学类型来区分肺癌已经远远不能满足“精准医学”的需求，肺癌分子诊断的发展及靶向药物的广泛应用，推动了肺癌治疗进入精准医学的新时代。

美国医学界2011年首次提出“精准医学”概念，“精准医学”已经带来一些癌症治疗方式的转变，比如对于乳腺癌、肺癌、结直肠癌以及黑色素瘤和白血病患者 而言，基因检测已成为诊疗、预后判断不可或缺的一部分。基因检测有助于医生选择合适的治疗方案，同时也有助于提示患者疾病风险，进而从整体水平提高患者的 生存率。美国NCI将设计更快更有效的癌症检测手段，以个性化癌症治疗为基础，扩大临床癌症试验，推动癌症治疗的发展。精准医疗是指以个人基因组信息为基 础，结合其他生物信息，医生可以根据个人基因组以及肿瘤患者的基因谱来制定新的治疗方案以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的个体化医疗模式，精准医学 在肺癌治疗领域体现得最为淋漓尽致。

约85%的肺癌患者是非小细胞肺癌，这些患者通常为肺癌晚期，存活率很低。驱动基因指导下的靶向药物的治疗，是更具有针对性的治疗，这不单让肺癌患者活得 更长活得更好，同时也能够对各类医疗资源进行更为合理的配置，提高肺癌整体诊疗水平。EGFR（表皮生长因子受体）突变和ALK（间变性淋巴瘤激酶）重排 是基于在基因检测的精确肺癌诊治的典范，NCCN(美国国立综合癌症网络)指南要求非小细胞肺癌患者进行这两项基因的检测，另外许多机构建议同时行 ROS、RET、MET、BRAF、HER2的筛查。EGFR突变的晚期非小细胞肺癌患者可用的酪氨酸激酶抑制剂治疗(EGFR-TKIs)，包括特罗凯 (厄罗替尼)、易瑞沙(吉非替尼)、埃可替尼、阿法替尼，患者可得到较化疗更好的疗效并延长生存，经过EGFR-TKI治疗的晚期非小细胞肺癌患者生存期 已达30个月以上，而且靶向治疗药物的副作用更轻，很少见有恶心、呕吐等胃肠道反应，无骨髓造血功能抑制，而这些副作用对于化疗的患者则较为常见，对患者 生活质量的提升是靶向药物非常明显的优势，让患者活的更长活的更好，且这种优势可让很多无任何治疗选择的老年肺癌患者及机体状态差不能耐受化疗的肺癌患者 获益，EGFR-TKI的获益不仅局限于一线治疗，二、三线治疗同样可使选择性患者得到生存期的延长。但EGFR-TKI同样会出现耐药，通常是由于 EGFR的二次突变造成的（如T790M突变），第三代不可逆转EGFR-TKIs例如AZD-9291、CO1861能有效的克服此类耐药，相关的的临 床试验正在进行中，目前强调耐药后“二次活检“的重要性，患者经过治疗后会出现靶点的转变，而且肿瘤的原发部位及各个不同的转移病灶，驱动基因的表达可能 存在不同的改变，即肿瘤原发病灶及各转移灶之间存在异质性，多次活检可能使患者的病理更明确，实时动态监测才能精准拿捏下一步药物的选择。

EML4-ALK基因重排在东方人群的非小细胞肺癌患者中的发生率为4.1%，目前针对这一靶点的药物为克唑替尼，无论几线治疗，有效率均达到50%以 上，第二代ALK抑制剂包括alectinib、LDK-378，综合应用各种治疗，EML4-ALK基因重排阳性的患者最长的生存期可达到4.3年，这 是对既往化疗药物来说遥不可及的数字。

此外ROS、MET、RET、HER-2相关基因的靶向治疗药物也都处于不同阶段的试验中。近年来免疫治疗在肺癌的治疗领域取得了重大突破，针对PD-1、PDL-1，CTLA4等相关靶点的免疫制剂有很好的应用前景。

胸部肿瘤内科以精准医疗为准则，临床转化医学实验室开展多项基因检测，包括EGFR、ALK、ROS-1、PD1、PDL-1等，每年检测标本上千例，检 测方法成熟，灵敏度及特异性高，临床可操作性强，非小细胞肺癌患者无论是早期还是晚期，无论是初治还是复治，都应积极开展相关的驱动基因检测，EGFR及 ALK检测已成为临床常规检测项目，不错失患者靶向治疗的机会。药物临床试验机构为省内最早通过资质认证的药物临床试验机构，今年顺利完成国家局复审，承 担百余国际、国内多中心临床研究，尤其是肺癌领域研究项目多，参与多项靶向药物上市前的临床研究，我们也积极鼓励患者参加临床试验，通过基因检测指导患者 获得国际上最先进的药物治疗，包括一代、二代、三代EGFR-TKI、ALK抑制剂一、二代药物都有相关的临床项目，患者通过临床试验获得靶向药物治疗的 机会，极大的改善了患者的生活质量并延长了生存期，我们期待随着基因测序技术的普及，精准医疗模式的应用，肺癌控制和治愈终将成为现实。

本着精准医疗体系中的精准检测，精准治疗的原则，我院近期成功举办了中日韩个体化诊疗病例大赛城市赛，来自于吉林省肿瘤医院、辽宁省肿瘤医院、大连医科大 学附属第一医院的三支队伍，充分展示了各自带的优秀诊疗病例，通过激烈的角逐、精彩的辩论，在循证医学指导下为患者制定了最优化的诊疗方案，用精准的检测 数据说话，通过基因检测指导的综合治疗，真正体现了精准医疗的精髓。我院所带来的典型病例充分体现了精准检测、精准治疗的宗旨，患者疗效全程伴随驱动基因 的动态检测，每一阶段都选择了精确的治疗方案，患者得到了极大的获益。现有两例临床中的关于靶向治疗的病例，我们将其诊疗经过进行分享：

病例一：女性患者，79岁，间断咳嗽咳嗽、咳痰带血1年7个月入院。患者1年7个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰带血，肺CT检查提示右肺门占位，于当地医 院诊断为右肺癌，但患者未行病理学检查，自行口服厄洛替尼治疗，患者咳嗽、咳痰带血无好转，肺内病灶增大，并出现发热，合并真菌感染，但患者仍自行口服厄 洛替尼治疗，共应用厄洛替尼2个月。入院复查提示肺内病灶较前明显增大，行穿刺检查，病理提示：鳞状细胞癌。EGFR检测为野生型，ALK融合基因阴性。

患者初始未行病理学检查，亦未行驱动基因，包括EGFR、ALK检测，患者无基因检测的指导，盲目应用厄洛替尼治疗，合并肺内感染，现内病变增大，导致患者体力状态下降，错失局部放疗及全身化疗治疗的机会。

病例二：女性患者，43岁，体检发现左肺肿物6个半月，诊断左肺癌6个月，于2014年3月5日入院。患者6个半月前于当地医院体检，胸片检查提示左肺肿 物，无咳嗽，无咳痰，无咳血，无胸背部痛，无胸闷、气短，无头晕、头痛，无视物模糊，轻度乏力，食欲良好，无体重下降。进一步行PET-CT检查提示左肺 内肿物，左肺内、左侧胸膜多发结节，外院左肺内肿物穿刺病理：非小细胞癌， 2013-9-6至2014-1-2于外院GP方案化疗6周期，期间复查疗效判定为稳定。患者既往体健，无吸烟史，ECOG（PS） 1分，无肿瘤家族史。患者完成6周期化疗后就诊于我院，给予复查提示肺内病灶及左肺内转移病灶进展，明确临床诊断：左肺非小细胞肺癌（cT4N0M1a， Ⅳ期） ，左肺内多发转移，左侧胸膜转移，根据NCCN非小细胞肺癌诊疗指南及2015年卫生部肺癌诊疗指南的要求，由于患者既往没有驱动基因检查的结果，我们给 予患者行经皮肺穿刺活检检查，病理提示为腺癌，EGFR检测结果：21L858R，ALK融合基因检测（Ventana）阳性。我们给予患者应用吉非替尼 治疗，患者病情得以控制，生活质量良好，1年后患者出现了病情进展，左肺转移明显进展，并出现纵隔淋巴结转移，胸腔积液、脑转移。非小细胞肺癌靶向治疗的 专家共识中推荐，EGFR突变的患者经过EGFR-TKI治疗后可能出现基因突变的转变，且患者存在双突变的可能，故建议病情进展的患者再次活检进行驱动 基因检测，我们再次给予患者行肺穿刺检查，病理提示仍为腺癌，EGFR检测：21L858R、T790M，ALK 融合基因检测（Ventana）阳性，患者EGFR-TKI治疗后出现了耐药突变，ALK融合基因仍为阳性，给予患者ALK抑制剂克唑替尼治疗，患者病情 迅速缓解，肿瘤明显缩小，按照RECIST1.1版实体瘤疗效判定标准，疗效为PR，ECOG评分0分，患者目前仍持续ALK抑制剂治疗中。

患者通过多次活检发现驱动基因的改变，通过化疗、靶向治疗，目前总体生存期已达20个月，明显好于常规的化疗治疗，且患者现ECOG评分0分，靶向治疗带 来了生活质量的获益。该患的诊疗是驱动基因指导下精准治疗的典范，如果病情再进展，我们可以再活检，再检测，发现新的驱动基因的改变，以兵来将挡，水来土 掩的诊疗策略对待每一次病情的变化，随着越来越多的驱动基因和靶向药物的出现，未来二十年肺癌靶向治疗的基本思路是在不断发现精确靶点的基础上采取精准治 疗，也使肺癌治疗进入一个全新的发展阶段。