T细胞淋巴瘤治疗现状与探讨
朱 军 （鲍慧铮整理）

　　北京大学肿瘤医院朱军教授在2010年6月26日举办的CSCO长春站巡讲中就外周T细胞淋巴瘤的病理、临床共识、2010年NCCN的变化、基因及分子检测与预后因素、PTCL治疗改进的思路及特殊类型T细胞淋巴瘤的治疗及目前的新药、关于造血肝细胞移植等方面进行了深入浅出的阐述。使我们受到极大的启发，对于引导我们对外周T细胞淋巴瘤的深入研究开创了新的思路。

　　朱军教授认为对于外周T细胞淋巴瘤目前有着基本的共识，首先是该病有明显的人种的差异和区域分布特点；其次是突出的病毒诱因；病理分类进步大；先天性免疫系统的TCL常发生在儿童和结外器官；获得性免疫系统的TCL多发生与成人淋巴结；病理类型和临床表现以及嗜血细胞现象与细胞因子有关；治疗与预后改进较小，5年生存率PTCL-NPS 32%,N-NK/TCL 9%;与B细胞淋巴瘤的诊疗差距进一步加大。

　　T细胞淋巴瘤因为其分类复杂，所以推荐手术切除或切取淋巴结或结外病变组织，细针穿刺活检容易造成诊断及分型的不准确，不常规推荐。因为对于准确的病理诊断细胞形态学是基础，免疫表型（免疫组化/流式细胞学）是必需的，细胞遗传学（FISH/PCR/基因芯片）是期盼的，病因学检测（Hp、EBV、HBV、HCV、JV）是有用的，诊断一定要结合临床特征。T细胞淋巴瘤有其独特的病理生理学特点，T细胞淋巴瘤是由于细胞免疫失常造成的。免疫系统的任何环节出现问题就会造成鼻NK/T细胞淋巴瘤和侵袭性NK细胞、儿童系统性EBV阳性细胞增生性疾病（LPD）、肝脾T细胞淋巴瘤、皮肤黏膜γδ-T细胞淋巴瘤、ALCL、肠型T细胞淋巴瘤。还有多发生在成人的获得性的T细胞淋巴瘤，往往异常表达高的细胞因子和化学趋化因子，如高血钙与破骨细胞活化因子的高分泌,嗜血细胞综合症与细胞溶解功能的异常。这是由于效应性T细胞释放大量细胞因子引发的细胞因子“风暴”（Cytokine storm），导致全身的炎症反应。

　　2010年NCCN指南发生了一些变化，包括：I、II期低危/低中危患者的联合化疗由6-8周期改为4-6周期；II期中高危及IV期患者的联合化疗可“+/-局部放疗”；对ALK阴性ALCK、PTCL NOS、AITL或肠病相关淋巴瘤患者在诱导治疗获得CR后新增“临床试验”作为治疗选择；一线治疗删除EPOCH方案；新增“pralatrexate”单药作为二线治疗类推荐；适合大剂量治疗患者的二线治疗删除“miniBEAM”方案；不适合大剂量化疗的AITL二线治疗新增环孢霉素单药。朱军教授指出，目前我们仍然面临许多问题与挑战：是否含阿霉素或含铂的方案疗效无明显差异因其效果均不理想，所以推荐使用更强的化疗方案，但是尚未取得最佳方案的共识，因此NCCN推荐的一线和二线治疗首选均为临床试验；这给我们的临床实践提供巨大的尝试空间，如：阿伦单抗、硼替佐米、地尼白介素2、吉西他滨等。能否发现新的预后因子以指导治疗？是否有新的治疗方法和药物能提高疗效？还有针对不同类型PTCL的治疗策略？我们能不能回答如何进一步了解SCL的作用和地位？那么我们知道对于临床预后因素中ALK+ALCL预后好，AITL、ALK-ALCL和PTCL-NOS次之，鼻NK/TCL、肝脾和肠病型TCL预后最差。

　　对于是否有一个好的评价预后的类似与IPI的指标并没有共识，所以临床需要发现更多基于本质的预后因素，如：应用流式细胞仪、PCR、FISH检测基因表达谱、病因及病毒检测（EBV ATLV），包括免疫组化方法检查细胞毒性分子(CM)，如TIA1和颗粒酶与B症状相关，CM+比CM-患者的CR、OS有很大差异，其他指标还有Ki-67、P53、CylicD2、c-myc都可能是预后的指标，还有新的血清标志物nm23-H1、SIL-2R、CD44等，但还需要更多的临床总结去观察其临床意义。对TCL治疗改进思路的基础还是化疗，选择新药如THP、Caelyx、OXA、GEM、Fludarabine、苯达莫司汀、Alemtuzumab、新靶点药物TKI、组蛋白去乙酰化酶抑制剂HDAC、mTOR抑制剂（哺乳动物雷帕霉素靶蛋白）CCI-779、NF-kB信号通路抑制剂G06976、蛋白酶体抑制剂、Thalidomide、lenalinomide、恩度、贝伐单抗 等是新的思路。

　　不同类型淋巴瘤的治疗

　　一 鼻NKTCL：目前治疗多采用化疗联合放疗，5年生存率可以由10%提高到58%-68.2%，在化疗方案中应用CHOP加入L-ASP可以明显提高疗效、改善患者的生存。

　　二 血管免疫母细胞淋巴瘤： NCCN指南在2010年新增该病偶尔合并DLBCL，所以应行EBV及免疫组化检查，治疗上可以尝试如反应停、恩度、贝伐单抗的抗血管生存和环孢A方案。

　　三 皮肤T细胞淋巴瘤（皮肤蕈样霉菌病）：由于早期患者多在皮肤科进行治疗，所以肿瘤科治疗的多为晚期患者。诊断应为原发于皮肤，诊断后半年没有皮肤以外其他部位侵犯，有特殊免疫组化表现：CD56可以阳性，也可以阴性；亲表皮性CD4-CD8+AECTCL；少量可以CD30+,CD4-,CD8+/-,TIA+。治疗上对于只有局部皮肤受侵者可以可以外用激素、氮芥，也局部放疗24-36GY及采用光化学疗法。对于广泛皮肤受侵者可以采用全身皮肤电子束照射30-36GY。

　　PTCL的治疗仍然面临巨大的挑战，由于其发生率相对较低和对化疗容易耐药，目前缺乏有效的治疗方法，为提高对PTCL的诊治方法，应设计更多有效的临床试验，特别是亚洲国家更应关注PTCL的诊治。